Que hacer con las medicaciones crónicas antes de las cirugías programadas?

Los médicos que atienden pacientes en el período perioperatorio confrontan las decisiones de que hacer con las medicaciones crónicas que tienen los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. A continuación veremos las recomendaciones acerca de continuar o detener dichos tratamientos antes de una cirugía programada.

Decisiones acertadas acerca de las medicaciones antes de una cirugía programada aumentan la seguridad del paciente y optimizan el resultado de la cirugía. Con la meta de mantener estables las enfermedades crónicas del paciente, se pudiera recomendar “NO hacer cambios en el tratamiento del paciente, sin embargo, cada medicación puede conllevar a riesgos particulares para el paciente quirúrgico e incluso añadir complejidad en su cuidado perioperatorio.

El chance de una reacción adversa o una interacción droga-droga se incrementa exponencialmente con el número de medicamentos que tome el paciente por lo que la seguridad debería mejorarse reduciendo el número de medicamentos que el paciente utilice en el período perioperatorio. Muchas de las recomendaciones siguientes son derivadas del consenso general, así como de la opinión de expertos. Sin embargo, para cada paciente en particular las recomendaciones dependerán de sus condiciones médicas individuales.

Agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel y ticlopidina)

Son comúnmente utilizados para la prevención de infarto miocárdico (IM) y ACV isquémicos, entre otros por inhibir la agregación plaquetaria. Todos ellos pueden incrementar el sangrado post-operatorio y la necesidad de transfusión de hemoderivados.

Tanto la aspirina como el clopidogrel (Plavix), su efecto es abolido por el normal reemplazo del pool plaquetario aproximadamente 1 semana luego de suspender la medicación; con la ticlopidina, con una vida media de 4-5 días, pueden requerirse 3-4 semanas para restablecerse la función plaquetaria.

Si el riesgo de sangrado quirúrgico es pequeño o si el paciente está en un alto riesgo de IM post-operatorio, se puede optar por continuar el tratamiento, debiendo estar consciente el cirujano para ser exhaustivo en la hemostasia y evitar hemorragias post-operatorias.

Cuando el riesgo de sangrado se convierte en una preocupación del cirujano y dichos agentes han sido utilizados recientemente, los efectos en la función plaquetaria pueden ser evaluados con el Tiempo de sangría. Una transfusión de plaquetas puede revertir la tendencia de sangrado.

Anti-inflamatorios no esteroideos

Son productos utilizados crónica y ampliamente para aliviar el dolor y disminuir la inflamación. Pueden inhibir la agregación plaquetaria, aunque usualmente menos efectivamente y por menor duración que la aspirina. Por lo general 1-3 días de descontinuación, los efectos antiplaquetarios son mínimos. Los inhibidores COX-2 (Celebrex) tienen efectos antiplaquetarios insignificantes.

Estos medicamentos pueden ser usados si mayores inconvenientes para el manejo del dolor en la mayoría de los pacientes, aunque con cuidado. Las prostaglandinas vasodilatadoras también inhibidas por ellos, son críticamente importantes para el mantenimiento del flujo sanguíneo medular renal, especialmente en los pacientes con alteración de la función renal, los pacientes ancianos o aquellos con disminución del flujo sanguíneo renal debido a sangrado, hipotensión o como efecto secundario de los IECA y/o diuréticos en los pacientes hipertensos. Debido a dicho efecto, puede presentarse en los pacientes en riesgo, disminución de la filtración glomerular o incluso daño renal. En los pacientes sin contraindicaciones para su uso, pueden ser usados inmediatamente después de la cirugía.

Medicamentos antihipertensivos

Usualmente se recomienda que los diuréticos sean descontinuados el día de la cirugía. La razón es doble, evitar la hipokalemia (concentración plasmática de potasio) y mantenimiento del volumen intravascular. Los pacientes depletados de volumen son más propensos a sufrir hipotensión en la inducción anestésica o con la pérdida sanguínea y son más susceptibles de presentar daño renal isquémico. Si son necesarios por su efecto antihipertensivo o para el control del volumen, los diuréticos pueden ser reiniciados tan pronto como el paciente pueda comenzar a tomar medicamentos por vía oral. Si son absolutamente necesarios puede utilizarse la vía endovenosa.

La mayoría de las restantes medicaciones antihipertensivas deben ser administradas sin interrupción en el período perioperatorio, a menos que estén contraindicadas por circunstancias individuales del paciente. Varias categorías merecen consideraciones particulares.

Se ha demostrado que los bloqueadores β adrenérgicos tienen efectos cardioprotectores cuando son administrados justo antes y continuados después de la cirugía en pacientes de riesgo cardíaco intermedio. Por lo tanto, estos agentes deben ser continuados en los pacientes que los toman regularmente. Existen presentaciones para uso endovenoso para cuando dichos pacientes no son capaces de tomarlos por vía oral, aunque requiere un monitoreo más cuidadoso.

Hay que tener en cuenta en aquellos pacientes que toman antiguos β bloqueadores de acción corta tales como el propranolol están en riesgo de presentar hipertensión de rebote si la medicación es descontinuada de manera abrupta.

De igual forma, agentes adrenérgicos de acción central tales como clonidina y metildopa pueden también resultar en significativa hipertensión de rebote si son descontinuados abruptamente.

Los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser continuados durante la cirugía sin problemas. Presentaciones de verapamil y de diltiazem están disponibles si es necesario y pueden ser utilizados para el tratamiento de arritmias auriculares e hipertensión durante el acto quirúrgico.

Debido a reportes de episodios isquémicos transitorios y otros eventos adversos con las presentaciones de liberación inmediata de nifedipina utilizadas para urgencias y emergencias hipertensivas, es recomendable evitarlas para el tratamiento de hipertensión post-operatoria. Las dihidropiridinas de larga acción o de liberación lenta pueden ser utilizadas con seguridad durante el perioperatorio.

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) así como los Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina (BRA) tienen actualmente un gran papel en el tratamiento de la hipertensión arterial. Ellos actúan reduciendo la cantidad (IECA) o la actividad (BRA) de angiotensina II. En el riñón, dichas drogas reducen la presión de filtración transglomerular y el flujo sanguíneo renal efectivo. Por lo tanto, la estenosis de las arterias renales, la depleción de volumen intravascular o las hemorragias, la hipotensión, o el uso concomitante de diuréticos o AINES incrementan el riesgo de que los IECA o los BRA produzcan disfunción renal post-operatoria. Los IECA y los BRA también pueden incrementar la incidencia de respuesta hipotensora a la inducción anestésica.

Por estas razones, algunos recomiendan suspender dichas drogas (IECA y BRA) en el período perioperatorio, sin embargo, las mismas son muy útiles en el manejo de episodios agudos hipertensivos. Otros autores han reportado que no hay ventajas al suspender los IECA en pacientes con función ventricular normal durante la cirugía cardíaca.

Por todo esto, HASTA EL MOMENTO, NO hay evidencias que recomienden o no el uso de los IECA y/o los BRA en el período perioperatorio.

Medicamentos antidiabéticos

Para los pacientes que requieren insulina, la continuación de la misma es NECESARIA. Ya que a los pacientes se les indica que deben mantenerse en ayunas antes de la cirugía, la insulina de acción corta y rápida NO debe utilizarse de manera preoperatoria, exepto si es necesaria para manejar una hiperglicemia significativa. Las insulinas de acción larga y lenta se reducen usualmente a 1/3 – 1/2 de la dosis habitual. Es necesario un monitoreo permanente de los niveles de glucosa durante la cirugía, excepto para procedimientos breves con anestesia local y con insulina suplementaria si es necesaria, por ejemplo en la cirugía de cataratas, en la que el paciente puede pasar a pabellón a primera hora de la mañana en completa ayunas y al salir de la cirugía administrarse su dosis de insulina junto con un pequeño desayuno.

Para los casos de cirugías prolongadas y para los pacientes con valores lábiles de glicemia, una infusión continua de insulina con monitoreo permanente puede ser la mejor aproximación. Los medicamentos orales son usualmente suspendidos el día de la cirugía y pueden ser reiniciados una vez que el paciente esté estable y comience a ingerir alimentos en el postoperatorio.

En ambos casos, es muy conveniente programar al paciente diabético a primera hora de la mañana.

Medicamentos antianginosos

Debido a que la angina inestable incrementa el riesgo quirúrgico, los medicamentos antianginosos deben ser continuados durante el perioperatorio. Los β bloqueadores así como los calcioantagonistas fueron discutidos previamente.

Los nitratos están disponibles en una variedad de presentaciones: oral, transdérmica e iv. Si un paciente utiliza una formulación oral y requiere múltiples dosis diarias, su conversión a mononitrato de isosorbide diario o a un parche transdérmico puede dar cobertura durante toda la cirugía o incluso en aquellos pacientes que tengan intolerancia a la vía oral en el post-operatorio.

Digoxina

Un sustancial número de pacientes todavía toman digoxina, aunque su uso está declinando en el tiempo. Si un paciente requiere digoxina para el manejo de una arritmia auricular o para mantener la estabilidad de la insuficiencia cardíaca, mantenerla probablemente es la mejor opción. Debido a que el umbral tóxico de la digoxina es bajo, se recomienda medir el nivel sérico pre-operatorio de digoxina.

Eventos perioperatorios tales como interacción de drogas, acidosis, hipoxia, trastornos hidro-electrolíticos incrementan el potencial pro-arritmogénico mediado por digoxina.

En pacientes con una función renal normal, la vida media de la digoxina es cercana a los 2 días, de manera que perder una dosis no conlleva un riesgo significativo. Si es necesaria, la digoxina puede ser administrada endovenosa a los pacientes con intolerancia oral.

Medicamentos antiarrítmicos

Las medicaciones para tratar las arritmias cardíacas deben ser continuadas. La mayoría de los medicamentos antiarrítmicos también tienen el potencial de causar arritmias. Para los pacientes que sean incapaces de tomar medicaciones orales por largo tiempo, es recomendable consultar con el cardiólogo tratante y pasarlo a una forma endovenosa, bien sea para profilaxis o para tratamiento de arritmias que puedan ocurrir. La amiodarona tiene una vida media larga, de manera que en el paciente que la viene usando diariamente antes de la cirugía, va a mantener su efecto terapéutico aunque no sea tomada por un período extendido de tiempo.

Medicamentos hipolipemiantes

La mayoría de los medicamentos hipolipemiantes (estatinas, fibratos y niacina) predisponen a los pacientes a miositis y a rabdomiolisis, particularmente cuando son usados en combinación o cuando sus niveles aumentan por interacción de drogas. Dichos medicamentos deben ser suspendidos antes de la cirugía y pueden ser reiniciados cuando el paciente está estable y con capacidad para comer en el post-operatorio. Los secuestradores de ácidos biliares tales como el colestipol y la colestiramina pueden causar efectos indeseables gastrointestinales así como también unirse a otras en el intestino. Ya que no hay razón aparente para continuarlas, también deben ser detenidas antes de la cirugía y reiniciadas al estar de alta.

Medicamentos pulmonares

Los broncodilatadores inhalados tales como los agonistas adrenérgicos, el ipratropio y los corticosteroides inhalados deben ser continuados para mantener la estabilidad de las enfermedades crónicas pulmonares. De la misma manera, los inhibidores orales de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) deben ser continuados también. La teofilina ha sido suplantada por medicaciones más efectivas en la mayoría de los pacientes asmáticos y con EPOC. En aquellos en que todavía utilizan teofilina, también debe ser mantenida. Sin embargo, la teofilina tiene un potencial significativo para efectos tóxicos y para interacción de drogas. Si se decide continuar, se recomienda la medición de su nivel sérico pre-operatorio, así como estar pendiente de los signos de toxicidad.

Estrógenos y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSREs)

Los estrógenos incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso y la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar se mantienen como riesgos significativos de las cirugías mayores. Los anticonceptivos orales incrementan dicho riesgo 2-4 veces, comparado con mujeres que no los utilizan y se sabe por ensayos in vitro que son necesarias varias semanas para retornar la coagulación al nivel basal después del retiro de los anticonceptivos orales.

La reposición hormonal estrogénica también se ha demostrado que incrementa el riesgo de tromboembolismo postoperatorio.

Debido a que el riesgo de tromboembolismo venoso se mantiene elevado por semanas a meses después de cirugía ortopédica de las extremidades inferiores, así como de cirugía abdominal mayor o de cirugía pélvica, las recomendaciones conservadoras es descontinuar tales medicaciones 30 días antes y 90 días después de cirugías electivas que involucren éstas áreas. Se ha visto también que raloxifeno (Evista) y tamoxifeno (Nolovadex) incrementan el riesgo de tromboembolismo de manera similiar a los estrógenos.

Detener los estrógenos y los MSREs perioperatoriamente debería mejorar la seguridad de los pacientes por reducción del riesgo del tromboembolismo, sin embargo, este beneficio debe ser balanceado contra los efectos del retiro de dichos medicamentos en el paciente individual.

El riesgo de embarazo para la mujer que detiene sus ACOs puede ser mayor que el beneficio esperado, así como también una mujer con severos síntomas de menopausia vuelva a estar realmente incómoda sin el reemplazo hormonal. Peor aún, una mujer con cáncer mamario puede tener un incremento del riesgo de la progresión de la enfermedad si deja de tomar el tamoxifen durante 4 meses.

Por lo tanto, la discusión de las recomendaciones con el paciente le llevará a la mejor decisión en cada caso.

Medicamentos tiroideos

El reemplazo de la hormona tiroidea es fácil y seguro de mantener con una dosis oral diaria de levotiroxina. Su larga vida media de 6-7 días minimiza cualquier riesgo de perder una o dos dosis. Para el paciente con prolongada incapacidad para tomar o para absorber el medicamento por vía oral, está disponible el reemplazo por vía endovenosa.

Por el contrario, si una tirotoxicosis de reciente inicio ha sido controlada con medicación antitiroidea, es importante continuar con dichas drogas para mantener la seguridad en el período perioperatorio. El propiltiouracilo y el metimazol están disponibles en formulaciones para uso oral, por lo que si el paciente es incapaz de tolerar la vía oral es necesario la utilización de una sonda nasogástrica para su administración. En el caso de presentarse una tirotoxicosis, los betabloqueadores son útiles para manejar sus efectos cardiovasculares.

Corticosteroides

Si están siendo utilizados crónicamente, los corticosteroides sistémicos pueden ser continuados durante la cirugía y dependiendo de la frecuencia y dosis, dosis de estrés pueden ser necesarias perioperatoriamente.

Anticonvulsivantes

El tratamiento para desórdenes convulsivos debe mantenerse durante la cirugía y si el paciente es incapaz de retomar la medicación por la vía oral inmediatamente después de la cirugía o se presentan crisis durante el perioperatorio, existen anticonvulsivantes endovenosos que están disponibles para su uso. Estos medicamentos también son utilizados en combinación para otras condiciones, tales como migraña, dolor neuropático y desórdenes psiquiátricos. En tales situaciones el paciente puede simplemente reiniciar su medicación cuando esté en condiciones de tolerarlas por vía oral.

Medicamentos antiparkinsonianos

Los medicamentos utilizados para tratar la Enfermedad de Parkinson tienen muchos efectos colaterales y potenciales interacciones con drogas, especialmente con agentes simpaticomiméticos que pueden ser necesarios en el período perioperatorio, sin embargo, la rigidez muscular de la enfermedad puede complicar el destete de la ventilación mecánica post-operatoria e inhibir la participación del paciente en el tratamiento.

La Carbidopa/levodopa (Sinemet) la droga más comúnmente utilizada, se recomienda se continúe la mañana de la cirugía y se reinicie lo más pronto posible posterior a ella. Los agonistas de los receptores de dopamina (Bromocriptina, pergolide, pramipexol y ropinirol) se ha recomendado sean suspendidos el día de la cirugía, pero reiniciados posterior a esta tan pronto el paciente sea capaz de ingerirlos por vía oral. El Selegiline, un inhibidor de la monoamino oxidasa, puede ser continuado sólo con extrema precaución.

Medicamentos para la miastenia gravis

Como con la rigidez muscular en la Enfermedad de Parkinson, la debilidad muscular de la miastenia gravis puede alterar la recuperación del paciente de la cirugía. La piridostigmina o neostigmina deben ser tomadas por el paciente la mañana de la cirugía y continuadas tan pronto sea posible reiniciar la ingesta oral. Durante el período de ayunas están disponibles preparaciones para uso endovenoso que pueden ser tituladas hasta conseguir el efecto deseado.

Antidepresivos

En general, si los antidepresivos son esenciales para el paciente, estos pueden ser continuados en el período perioperatorio. Hay que tener en cuenta que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden tener serios efectos adversos cuando son combinados con drogas con actividad de inhibición de la monoamino oxidasa (MAO). Los antidepresivos tricíclicos (ADTs) pueden ser utilizados tanto para el tratamiento de la depresión como de dolor neuropático y pueden incrementar los efectos de los agentes simpaticomiméticos dados durante o después de la cirugía y pueden tener efectos pro-arrítmicos en el corazón. Efectos colaterales anticolinérgicos como el delirium, el íleo y la sedación también son comunes con los ADTs. No hay consenso, pero la mayoría de las autoridades NO sugieren detener los ADTs, ya que estos efectos adversos son raros. Si el paciente no tiene una depresión severa, pudiera ser la mejor opción descontinuar gradualmente la medicación varios días antes de la cirugía.

Con respecto a los inhibidores de la MAO, pueden presentarse serios efectos adversos, entre los que se incluyen interacciones potencialmente fatales con meperidina (Demerol) e hipertensión severa por la coadministración de agentes simpaticomiméticos, entre otras interacciones de drogas. Por lo tanto, la mayor parte de las autoridades recomiendan descontinuar gradualmente los inhibidores de la MAO, al menos 2 semanas antes de la cirugía.

Medicaciones herbales y productos naturistas

Una substancial proporción de pacientes que van a cirugía son usuarios de medicinas “alternativas”. Los productos herbales pueden tener efectos adversos significantes en el período perioperatorio, incluyendo sangramiento, crisis hipertensivas, arritmias, sedación y toxicidad hepática. También son posibles complejas interacciones adversas con medicamentos tradicionales. Para minimizar el riesgo de eventos adversos e interacciones con drogas, el consenso es suspender los medicamentos herbales y naturistas varias semanas antes de la cirugía.

Muy importante: esta página no pretende sustituir la recomendación particular de su médico tratante; si usted tiene dudas al respecto, por favor contacte a su médico tratante!

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

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