La cefalea, o técnicamente cefalalgia, es un fenómeno muy frecuente en Estados Unidos y en todo el mundo. Son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Son trastornos primarios dolorosos e incapacitantes como la jaqueca o migraña, la cefalea tensional y la cefalea en brotes. También puede ser causada por muchos otros trastornos. En general, a nivel mundial se calcula que un 47% de los adultos han sufrido por lo menos una cefalea en el último año.
Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y más del 10% de este grupo ha padecido migraña. En 2.008, la cefalea era el primer diagnóstico, representando aproximadamente el 2,4 % de todas las consultas en urgencias el 0,2% de todos los ingresos hospitalarios. En los países industrializados, solo la cefalea tensional afecta a dos tercios de los hombres y a más de 80% de las mujeres.
La prevalencia de migraña y los datos de incidencia de crisis indican que cada día se producen 3000 crisis de migraña por cada millón de personas. Estudios recientes han estimado que la migraña afecta a 37 millones de personas en Estados Unidos, lo que representa el 12% de la población.
La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la población adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas.
La cefalea no solo es dolorosa sino también incapacitante. En el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad, actualizado en 2004, la migraña por sí sola representó un 1,3% de los años perdidos por discapacidad. Las cefaleas se acompañan de problemas personales y sociales como el dolor, la discapacidad, el deterioro de la calidad de vida y las pérdidas económicas.
La repercusión de la cefalea diaria crónica es considerable, ya que hasta 1 de cada 20 adultos tiene cefalea todos o casi todos los días. Sin embargo, sorprendentemente, alrededor del 10 % de los hombres y del 5 % de las mujeres nunca han sufrido una cefalea. El costo también es impresionante. Las migrañas cuestan a los empresarios estadounidenses entre 13.000-17.000 millones de dólares al año por la disminución del rendimiento en el trabajo, por las visitas a la consulta del médico y por la pérdida de 157 millones de días de trabajo.
De acuerdo a la segunda edición de la International Classification of Headache Disorders (ICHD-II), las cefaleas suelen agruparse en las categorías primaria y secundaria:
Las cefaleas primarias comprenden la migraña y sus distintos subtipos (con/sin aura, retiniana, oftalmopléjica, basilar, etc.), la cefalea tensional (episódica y crónica), la cefalea en brotes y otras cefaleas neurovegetativas del trigémino (incluidas las migrañas paroxísticas), y, por último, otras como las causadas por tos, por esfuerzo, asociada a la actividad sexual, truenos, etc.
La migraña, la cefalea tensional y la causada por consumo excesivo de analgésicos (cefalea de rebote) tienen importancia para la salud pública pues causan gran discapacidad y morbilidad en la población.
Migraña (jaqueca)
- Es una cefalea primaria.
- Suele aparecer en la pubertad y afecta principalmente al grupo entre los 35 y los 45 años de edad.
- Está causada por la activación de un mecanismo encefálico que conduce a la liberación de sustancias inflamatorias y causantes de dolor alrededor de los nervios y vasos sanguíneos de la cabeza.
- La migraña es recurrente, a menudo dura toda la vida y se caracteriza por presentarse episódicamente.
- Los episodios se caracterizan por:
- cefalea de moderada e intensa;
- náuseas (el síntoma más característico);
- dolor de un solo lado de la cabeza, a veces pulsátil;
- empeora con la actividad física ordinaria;
- puede durar desde algunas horas hasta 2 o 3 días;
- los episodios se presentan con una frecuencia que varía entre uno al año y uno por semana;
- en los niños, los episodios suelen durar menos y los síntomas abdominales son más prominentes.
Cefalea tensional
- Es la cefalea primaria más común.
- La cefalea tensional episódica se observa en más del 70% de ciertos grupos de población.
- A menudo empieza en la adolescencia y afecta más a las mujeres que a los hombres en una relación de 3:2.
- Puede guardar relación con el estrés o con problemas osteomusculares del cuello.
- Cuando es episódica, los episodios duran por lo general unas pocas horas, pero pueden persistir varios días.
- La cefalea tensional crónica puede ser constante y es mucho más incapacitante que la forma episódica.
- El paciente describe esta cefalea como una especie de banda de presión u opresión alrededor de la cabeza, que a veces se irradia al cuello o desde este.
Cefalea en brotes
- Es una cefalea primaria.
- Es relativamente rara; afecta a menos de 1 en 1000 adultos; es más frecuente en los hombres que en las mujeres, con una relación de 6:1.
- Generalmente se presenta a partir de los veintitantos años.
- Se caracteriza por episodios recurrentes y frecuentes, breves pero sumamente dolorosos, de cefalea y dolor en torno a un ojo, que lagrimea y se enrojece; se acompaña de rinorrea u obstrucción de la fosa nasal del lado afectado, y el párpado puede estar caído.
- Puede ser episódica o crónica.
Cefalea por uso excesivo de analgésicos (cefalea de rebote)
- Está causada por el consumo crónico y excesivo de medicamentos para combatir las cefaleas.
- Es la forma más común de cefalea secundaria.
- Puede afectar hasta un 5% de ciertos grupos de población, más a las mujeres que a los hombres.
- Es una cefalea opresiva, persistente y generalmente peor al despertar.
Las cefaleas secundarias son mucho menos frecuentes (10% de todas las cefaleas) pero potencialmente más peligrosas. Comprenden las relacionadas con traumatismos de cabeza y cuello, las asociadas a enfermedades cerebrovasculares o cervicales, entre las que merece destacar el accidente isquémico transitorio [AIT], el Ictus, anteriormente llamado accidente cerebrovascular [ACV], arteritis, hemorragia intracraneal / subaracnoidea, malformaciones vasculares, trombosis venosa cerebral, etc.
También se encuentran en las de tipo secundario las atribuidas a un trastorno intracraneal no vascular (cefaleas asociadas a malformación de Chiari de tipo 1, presión alta o baja del LCR, hipertensión intracraneal o hidrocefalia por una neoplasia, etc.), las cefaleas atribuida a una medicamento o toxina (incluidos abuso de fármacos, reacciones adversas a un medicamento, síndrome de abstinencia, etc.), cefaleas atribuidas a distintas infecciones sistémicas e intracraneales (como meningitis, encefalitis, etc.), cefaleas atribuidas a trastornos de la homeostasis (incluidos hipoxia, hipotiroidismo, ayuno, etc.), las cefaleas o dolor facial por diversos trastornos del cráneo, del cuello, de los ojos, de los oídos, de la nariz, de los senos paranasales, de los dientes, de la boca o de otras estructuras faciales o craneales y, por último, las cefaleas atribuidas a trastornos psiquiátricos, como somatización y afecciones psicóticas.
Lo primero que debe intentarse es determinar si el paciente tiene una causa orgánica potencialmente mortal de cefalea. Afortunadamente, la mayor parte de las cefaleas no tienen una causa grave, pero hay que descartar que exista alguna, como meningitis y hemorragia subaracnoidea. En la inmensa mayoría de los pacientes, el médico puede diagnosticar con precisión la cefalea del afectado y determinar si está indicado realizar análisis clínicos o pruebas de diagnóstico de neuroimagen adicionales teniendo en cuenta los distintos tipos de cefaleas de cada categoría antes señaladas y realizando un interrogatorio detallado acerca de la cefalea y una exploración clínica específica.
El interrogatorio es quizás el elemento más importante de la evaluación de un paciente con cefalea, sobre todo porque las cefaleas primarias y secundarias pueden tener características clínicas y síntomas asociados parecidos. De hecho, el interrogatorio a menudo permite hacer un diagnóstico sin necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales. Los antecedentes más importantes que deben investigarse son episodios previos similares, la fecha / momento de inicio, los factores precipitantes y atenuantes, las características del dolor, así como el grado de intensidad, la evolución de los síntomas en el tiempo, su duración y frecuencia, la localización del dolor y los síntomas asociados, como náuseas / vómitos, signos neurovegetativos, fiebre, escalofríos y signos / síntomas neurológicos focales.
Además, es necesario comprobar las enfermedades previas del paciente y los fármacos que toma actualmente, porque pueden aportar pistas útiles sobre la causa (como en las cefaleas por abstinencia de cafeína o de AINES o causadas como efecto colateral del mismo) Es importante revisar los efectos secundarios de cada uno de los medicamentos que toma el paciente, buscando cefalea entre ellos.
Con frecuencia, ciertos signos y / o síntomas son calificados como señales de alarma cuando están asociados a cefalea. Aunque no hay estudios que apoyen su uso, las siguientes circunstancias justifican llevar a cabo una evaluación adicional: cefalea que empieza después de los 50 años de edad, inicio brusco de la misma, aumento de su frecuencia y de su intensidad (sobre todo si el paciente señala que es “el peor dolor de cabeza de su vida”, una cefalea de inicio reciente en un paciente con factores de riesgo de cáncer o de infección por el VIH, una cefalea con signos de infección sistémica, cefaleas con signos neurológicos focales o convulsiones, y una cefalea secundaria a hemorragia intracraneal.
En el examen físico del paciente con cefalea deben identificarse las causas de las cefaleas secundarias y, por tanto, debe ir dirigida a zonas identificadas como anómalas durante el interrogatorio. La exploración física general comprende la valoración de las constantes vitales, del fondo de ojo y cardiovascular, así como la palpación de la cabeza y la cara. El médico debe comprobar si existen signos de infección localizada, como una otitis media aguda o una sinusitis bacteriana aguda.
Es imprescindible realizar una exploración neurológica completa. Esta debe evaluar el estado mental, el nivel de consciencia, los pares craneales, la fuerza motora, los reflejos tendinosos profundos, la sensibilidad, los reflejos patológicos (signo de Babinski), la función cerebelosa, la marcha y los signos de irritación meníngea (signos de Kernig y de Brudzinski), teniendo en cuenta que los signos como la rigidez de la nuca y maniobras como la de Kernig y la de Brudzinski tienen una sensibilidad muy baja (30 %, 5 % y 5 %, respectivamente).
Los análisis clínicos y los estudios de neuroimagen no suelen ser necesarios en la evaluación del paciente con cefalea, sobre todo en aquellos con una forma primaria de cefalea. Sin embargo, si los antecedentes y / o la exploración física hacen sospechar causas secundarias, puede ser preciso solicitarlos. La tomografía computada urgente está indicada en el paciente con cefalea intensa de inicio brusco y de nueva aparición, en la cefalea asociada a signos neurológicos anómalos nuevos o en un nuevo tipo de cefalea en pacientes con infección por VIH. La resonancia magnética es mejor para definir los cambios intracraneales patológicos, sobre todo en la fosa posterior.
Para descartar una hemorragia subaracnoidea, es mejor emplear la tomografía sin contraste y, a continuación, si esta es normal, realizar una punción lumbar.
La hematología y los cultivos están indicados en los pacientes con signos y / o síntomas de infección sistémica. Además, ante la sospecha de meningitis está indicado hacer una punción lumbar, con estudio urgente del líquido, para lo cual debe indicarse la hospitalización del paciente. Es útil determinar la VSG en los pacientes con arteritis de células gigantes.
Considere la necesidad de una consulta con el neurólogo si el diagnóstico de cefalea es dudoso, si el paciente tiene alterado el nivel de consciencia o si hay un período de amnesia, si la exploración neurológica es anómala o si hay algún hallazgo anómalo en los estudios de neuroimagen. La consulta con el neurocirujano es imprescindible si el paciente presenta una hemorragia subaracnoidea o una lesión con efecto de masa (como tumores o abscesos), o si se sospecha una lesión hipofisaria.
Referencias:
- Goodwin, M. Cefalea. Taylor: Manual de diagnóstico diferencial. 3ra edición. 2014.
- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es/
.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
