Nuevas pautas (JNC 8) para el manejo de la hipertensión
El Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) ha publicado sus nuevas directrices sobre el manejo de la hipertensión en adultos y que según sus autores simplificará lo establecido desde el JNC 7.
A continuación comentaremos la información más relevante con respecto a las nuevas pautas publicadas por el JNC8.
La hipertensión es la condición más común vista en la atención primaria y conduce a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte si no se detecta a tiempo y se trata adecuadamente. Los pacientes quieren estar seguros de que el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) reducirá su riesgo de morbilidad, mientras que los médicos quieren orientación sobre el manejo de la hipertensión utilizando la mejor evidencia científica.
Los miembros del JNC 8 fueron seleccionados de entre más de 400 nominados en base a la experiencia en la hipertensión, la atención primaria, incluyendo geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, farmacología, ensayos clínicos, medicina basada en evidencias, epidemiología, informática y desarrollo e implementación de guías de práctica clínica en los sistemas de atención.
Las nuevas pautas tienen un enfoque riguroso y basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento, metas y medicamentos en el tratamiento de la hipertensión en los adultos. La evidencia se obtuvo de ensayos controlados aleatorios, que representan el estándar de oro para determinar la eficacia y la efectividad. La calidad de la evidencia y las recomendaciones se clasificaron en función de su efecto sobre los resultados.
Las nuevas pautas del JNC8 relajan las metas de presión sanguínea del JNC 7, así como los umbrales para el inicio del tratamiento tanto en pacientes de edad avanzada, como en pacientes menores de 60 años con diabetes y enfermedad renal.
Existe una fuerte evidencia para apoyar el tratamiento de personas hipertensas de 60 años o más a una meta de menos de 150/90 mm Hg y a personas hipertensas 30 a 59 años de edad a una meta de presión diastólica de menos de 90 mmHg; sin embargo, no hay pruebas suficientes en los menores de 60 años para una meta de presión sistólica o en los menores de 30 años para una meta de presión diastólica, por lo que el grupo de expertos recomienda una presión arterial inferior a 140/90 mm Hg para dichos grupos.
Se recomiendan los mismos umbrales y metas para los pacientes hipertensos adultos con diabetes o enfermedad renal crónica no diabética (ERC), así como para la población general hipertensa menor de 60 años.
Adicionalmente el JNC 8 también abandona la recomendación de que los diuréticos tiazídicos deben ser la terapia inicial en la mayoría de los pacientes, sugiriendo un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), un bloqueador de los canales de calcio (BCC), o diurético tiazídico como alternativas razonables.
Hay evidencia moderada para apoyar el inicio del tratamiento farmacológico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), un bloqueador de los canales de calcio (BCC) o un diurético tipo tiazida en la población hipertensa NO afrodescendiente, incluyendo aquellos con diabetes.
En la población hipertensa afrodescendiente, incluyendo aquellos con diabetes, se recomienda como tratamiento inicial un BCC o diurético tipo tiazida.
Hay evidencia moderada que apoya una terapia inicial o complementaria con un IECA o BRA en personas con ERC para mejorar la función renal.
Según el Dr. Paul A James (Universidad de Iowa), autor principal del JNC 8, el objetivo era crear un documento muy simple, con un mensaje claro para los médicos: tratar a partir de 150/90 mm Hg en los pacientes mayores de 60 años y a partir de 140/90mmHg para todos los demás, así como simplificar el tratamiento, con 4 opciones igualmente válidas, siendo lo más importante que los pacientes alcancen las metas terapéuticas, siguiéndolos muy de cerca para ello.
La hipertensión sigue siendo uno de los contribuyentes prevenibles más importantes para la enfermedad y la muerte. Hay abundante evidencia de ensayos controlados aleatorios en los que se ha demostrado el beneficio del tratamiento antihipertensivo en la reducción de los resultados de salud importantes en personas con hipertensión.
Las pautas del JNC 8 incluyen un algoritmo de tratamiento detallado así como una tabla comparativa de las diferencias fundamentales que existen entre el JNC 7 y el JNC 8. Los autores también publican más de 300 páginas en un suplemento en línea que describen su proceso de revisión de la evidencia.
Aunque las pautas ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la HTA y debe responder a las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, las mismas no son un sustituto para el juicio clínico y las decisiones terapéuticas deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y circunstancias de cada paciente individual.
La revisión de la evidencia se centró en los adultos de 18 años o mayores con hipertensión e incluyó estudios con los siguientes subgrupos pre-especificados: diabetes, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crónica, proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos raciales y étnicos y fumadores. Se excluyeron los estudios con tamaños de muestra menores de 100, al igual que los estudios con un período de seguimiento de menos de 1 año.
Las directrices se construyeron en base a tres preguntas claves: 1.- ¿En adultos con hipertensión, el inicio de la terapia antihipertensiva a un umbral específico de presión arterial mejora los resultados de salud? 2.- ¿En adultos con hipertensión, el tratamiento farmacológico dirigido a metas específicas mejora los resultados de salud? y 3.- ¿Diferentes fármacos y/o clases terapéuticas se diferencian en beneficios comparativos y efectos colaterales en resultados específicos de salud?
Las recomendaciones:
Las siguientes recomendaciones se basan en la revisión de la evidencia sistemática descrita anteriormente. Las recomendaciones 1 a 5 responden las preguntas 1 y 2 en relación con los umbrales y las metas para el tratamiento de la hipertensión. Las recomendaciones 6, 7 y 8 responden la pregunta 3, relativa a la selección de los fármacos antihipertensivos. La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en opiniones de expertos para el inicio y la adición de los fármacos antihipertensivos.
Esas preguntas entonces son la base de las recomendaciones, que se analizan en profundidad y se le asigna una puntuación, dependiente de la fuerza de la recomendación y la evidencia que la apoya.
Las recomendaciones son:
1.- En la población general de 60 años o más, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg con una meta de PAS <150 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg . (Recomendación fuerte – Grado A)
2.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAD < 90 mm Hg. (Para edades entre 30 a 59 años, recomendación fuerte – grado A; Para edades de 18 a 29 años, Opinión de expertos – Grado E).
3.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
4.- En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
5.- En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y una meta de PAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
6.- En la población general NO afrodescendiente, incluidas aquellas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o un BRA (Recomendación moderada – Grado B).
7.- En la población general AFRODESCENCIENTE, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC. (Para la población general afrodescendiente: Recomendación Moderada – Grado B; para los pacientes afrodecendientes diabéticos: Recomendación débil – Grado C).
8.- En la población de 18 años o más con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada – Grado B)
9.- El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tiazídico, BCC, IECA o BRA).
El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance la meta terapéutica. Si ésta no puede ser alcanzada con 2 fármacos, añadir y titular un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA + un BRA en el mismo paciente. Si la meta de PA no puede ser alcanzada utilizando sólo las drogas mencionadas anteriormente debido a una contraindicación o a la necesidad de usar más de 3 medicamentos, pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases.
La referencia a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la meta de PA no pueda alcanzarse con la estrategia mencionada anteriormente o para el manejo de los pacientes complicados que lo requieran. (Opinión de expertos – Grado E).
Un punto clave según el Dr James, es que si bien las nuevas metas son más laxas, no significa que los médicos deben liberar de tratamiento a un paciente que esté bien controlado según las pautas del JNC 7.
Referencia:
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James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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